• Директору ГУО «Поплавская средняя школа Березинского района
• Желнерович Елене Владимировне
• от _______________________________________
• (фамилия, инициалы одного из законных представителей)
• _________________________________________
• зарегистрированного (ой) по месту жительства
•  __________________________________________
• (адрес)
• __________________________________________
•  
• контактные телефоны:______________________
• __________________________________________
• (домашний, рабочий, мобильный телефоны)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зачислить моего ребенка ________________________________________ (фамилия, имя, отчество) _____________________________________________________________года рождения, (дата рождения) проживающего по адресу:___________________________________________________ _________________________________ ________ с «___» ______________ 20 ___ года, в ________________ группу, с _3____ до __6__ лет, с белорусским (русским) языком (тип группы) обучения, с режимом работы ____10.5_______ часов (а). (24,12,10.5; от 2 до 7)

С Уставом учреждения ознакомлен (а). Обязуюсь обеспечивать условия для получения образования и развития моего ребенка, уважать честь и достоинство других участников образовательного процесса, выполнять требования учредительных документов,  а также выполнять иные обязанности, установленные актами законодательства в сфере образования, локальными нормативными правовыми актами учреждения образования.

К заявлению прилагаю: (нужное подчеркнуть).

Направление в учреждение

Медицинскую справку о состоянии здоровья ребенка

Заключение врачебно – консультационной комиссии

Заключение государственного центра коррекционно – развивающего обучения и реабилитации

«___» ____________ 20__ г. _________ /_______________/

(дата) (подпись) (расшифровка подписи)